UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO DEPARTAMENTO DE APOIO À PESQUISA PROGRAMA INSTITUCIONAL DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA PIB-S/0040/2013 ADAPTAÇÃO DOS PONTOS DE CORTE DO AUDIT ENTRE IDOSOS DA ESF EM MANAUS, AM Bolsista Adriana Carla da Silva Costa, CNPq MANAUS 2014 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO DEPARTAMENTO DE APOIO À PESQUISA PROGRAMA INSTITUCIONAL DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA RELATÓRIO FINAL PIB-S/0040/2013 ADAPTAÇÃO DOS PONTOS DE CORTE DO AUDIT ENTRE IDOSOS DA ESF EM MANAUS, AM Bolsista: Adriana Carla da Silva Costa, CNPq Orientadora: Profª Drª Ana Cyra dos Santos Lucas MANAUS 2014 2 RESUMO Um problema de saúde da população idosa é o uso de substâncias psicoativas, principalmente o consumo de álcool. Assim, é importante a correta identificação do uso problemático de álcool para o devido encaminhamento do usuário para tratamento. O alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), instrumento de triagem para o uso de álcool, adota um ponto de corte 8 para identificação de risco existente no uso de álcool em adultos, e Aalto e col. (2011) recomenda o escore 5 para idosos. O objetivo deste trabalho foi avaliar a adaptação dos pontos de corte do AUDIT para a população idosa na cidade de Manaus, AM. Trata-se de um estudo transversal descritivo- observacional. Uma amostra de 317 idosos foi obtida de forma aleatória, por conglomerados, da população de idosos cadastrados nas áreas de abrangência das Estratégias Saúde da Família, na cidade de Manaus, de novembro/2013 a fevereiro/2014. Foi aplicado um questionário abordando aspectos socioeconômicos e saúde, o AUDIT, e uma entrevista com metodologia timeline follow-back (TLFB) sobre o consumo de álcool (usada como padrão ouro para identificação do beber pesado). As condições cognitivas dos idosos foram avaliadas por meio do Teste de Fluência Verbal. Os dados coletados foram submetidos à crítica e inseridos em planilha de banco de dados e analisados com programa estatístico ROCR versão 1.0-5. Dos 317 idosos, a maioria era do sexo feminino (64,04%), entre 60 e 69 anos (49,21%), casado ou com companheiro (46,06%), católico (57,10%), não fumante (63, 09%) e considerava a saúde razoável (54,89%). A classe econômica mais frequente foi C1 (37,22%). Quanto ao uso de álcool, 5,99% dos idosos foram identificados como bebedores pesados pelo TLFB. Ambos os escore 5 e 8, apresentaram sensibilidade de 100%. Já a especificidade do escore 5 foi de 81,5% e no escore 8 de 92,10%. Portanto, a adoção de escore 8 no AUDIT para a identificação de uso de risco de álcool na população idosa de Manaus apresentou um número menor de falsos positivos (7,9%, sem prejuízo na identificação de verdadeiros positivos) devendo ser adotada para triagem de uso de álcool entre idosos de Manaus- AM. Foram identificados, após a definição do ponto de corte 8 para o AUDIT, 86,12% dos idosos em baixo risco de consumo de álcool, 10,73% em risco existente, 2,84% em risco moderado e 0,32% em risco elevado. Palavras-chave: Idoso, Álcool, AUDIT. 3 SUMÁRIO Sumário 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 4 2. OBJETIVOS: ............................................................................................................ 5 2.1. Objetivo Geral: .................................................................................................. 5 2.2. Objetivos Específicos: ....................................................................................... 5 3. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 6 4. METODOLOGIA ..................................................................................................... 8 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................ 11 6. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 17 REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 18 4 1. INTRODUÇÃO Os idosos são mais vulneráveis aos efeitos de álcool (SAITZ, 2005), isso ocorre devido à redução da tolerância para o álcool, assim os adultos mais velhos são mais impactados pelo álcool devido a um aumento da frequência de doença e uso de medicamentos. A prevalência do uso, abuso e dependência de substância psicoativa entre os idosos varia muito, pois depende do método utilizado para detectar o uso e as consequências, a distribuição geográfica e a amostra (geralmente são utilizadas subamostras), o que dificulta uma comparação (DUFOUR & FULLER, 1995). Vários sinais podem levantar a suspeita de um problema com álcool e atualmente existem inúmeras ferramentas disponíveis para o rastreio prático do alcoolismo. O Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) faz parte dessa gama. O AUDIT foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde – OMS (BABOR et al., 2001) para ser aplicado em diferentes cenários, como na Atenção Primária à Saúde, a fim de identificar usuários que estão nos estágios iniciais sem um grau significativo de danos relacionados com o álcool. Apresenta dez questões que avaliam quantidade e frequência de problemas de alcoolismo, dependência de álcool, e afins. Estudos recentes Aalto et al. (2011) mostram que foram desenvolvidas versões abreviadas derivadas do AUDIT original, como o AUDIT-C com as três primeiras questões apenas (BUSH et al., 1998), o AUDIT-QF somente com as duas primeiras questões (AALTO et al., 2006) e o AUDIT-3 com somente a terceira questão (BUSH et al., 1998). O AUDIT original possui um ponto de corte de 8 pontos, entretanto, para 5 população idosa Aalto et al. (2011) propôs o ponto de corte de 5 pontos, o qual apresentou melhor especificidade e sensibilidade nesta população. Assim, este trabalho se propõe a avaliar o ponto de corte ideal para a identificação dos usuários com uso de risco do álcool entre a população idosa em Manaus-AM, para utilização na prevenção ao uso desta substância na atenção básica de saúde. 2. OBJETIVOS: 2.1.Objetivo Geral: • Avaliar a adaptação dos pontos de corte do AUDIT para a população idosa na cidade de Manaus, AM. 2.2.Objetivos Específicos: • Descrever o perfil socioeconômico, demográfico e epidemiológico da população geronte em estudo. • Aplicar a versão original do questionário AUDIT. • Aplicar a entrevista Timeline Follow-back (TLFB) sobre o consumo de álcool. • Comparar os resultados do TLFB (padrão ouro para identificação do beber pesado) com os resultados do AUDIT, considerando os diversos pontos de corte. • Definir o ponto de corte do AUDIT mais adequado para a população idosa na cidade de Manaus. 6 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. Envelhecimento Populacional e Consumo de Álcool O aumento da população idosa é uma realidade em todo o mundo, o Brasil não foge a essa regra, destacando-se em três aspectos: o envelhecimento de sua população tem sido gradual e contínuo; o segmento idoso é o que mais cresce no país; e o número absoluto de idosos se apresenta com valores elevados, constituindo-se na sexta maior população idosa do mundo (OMS, 1998). Diante do aumento da população idosa, um problema preocupante para os profissionais de saúde e a Saúde Pública tem sido o uso de substâncias psicoativas (PILLON SC et al., 2010). Um problema de saúde da população idosa é o uso de substâncias psicoativas, principalmente o consumo de álcool. Assim, é importante a correta identificação do uso problemático de álcool para o devido encaminhamento do usuário para tratamento. Além do problema da indução de dependência, o uso de álcool está relacionado a diversos problemas de saúde. Estudos demonstram que a mortalidade e as limitações funcionais causadas pelo uso abusivo de álcool são maiores que aquelas produzidas pelo tabagismo (COSTA JSD et al. 2004; RONZANI et al.,2005) . Ainda, segundo Costa JSD et al. (2004) o consumo abusivo de álcool também provoca direta ou indiretamente custos altos para o sistema de saúde, pois as morbidades desencadeadas por ele são caras e de difícil manejo. Além disso, a dependência do álcool aumenta o risco para transtornos familiares. Segundo Pillon SC et al. (2010) existem vários fatores que prejudicam a identificação do consumo de álcool entre idosos, entre eles: idosos que por diversos motivos (vergonha, medo, demência, estilo de vida, isolamento), não relatam seu consumo e na dificuldade em identificar os sinais e sintomas do uso por estes estarem 7 também relacionados à suas consequências e por si não serem tão específicos, tais como acidentes, transtornos mentais (depressão, ansiedade, demência) insônia e autonegligência. 3.2. AUDIT Existem metodologias validadas no mundo, inclusive no Brasil para a identificação do consumo de álcool, entre elas o AUDIT, pois é necessário o desenvolvimento de instrumentos para detecção e intervenção imediata do consumo de álcool na população. O principal instrumento de rastreamento para o uso de álcool atualmente em uso é o AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), um instrumento de auto-relato desenvolvido para identificar vários padrões de uso de álcool, de fácil aplicação e correção e com validação transcultural (RONZANI et al., 2005). O instrumento (AALTO, 2011) foi originalmente desenvolvido para identificar os bebedor pesado, incluindo aqueles que estão nos estágios iniciais sem um grau significativo de danos relacionados com o álcool (SAUNDERS et al., 1993). O AUDIT é composto por dez questões e, de acordo com a pontuação, auxilia a identificar quatro diferentes padrões de consumo: uso de baixo risco (consumo que provavelmente não levará a problemas), uso de risco (consumo que poderá levar a problemas), uso nocivo (consumo que provavelmente já tenha levado a problemas) e provável dependência (BABOR et al., 2003). Analisando o teste verifica-se que as primeiras três perguntas do questionário são relacionadas ao consumo de álcool e as demais relacionadas às consequências negativas do uso de álcool. A pontuação é obtida somando-se as opções que o respondente assinala (MARTINS RA et al., 2008). 8 Os idosos são mais vulneráveis ao consumo de álcool, assim, o critério de marcação beber pesado é mais rigoroso do que para os grupos etários mais jovens, e questionários devem ser testados contra este critério menor (BERKS & McCORMICK, 2008). Segundo Moretti-Pires RO & Corradi-Webster CM (2011), autores sugeriram que o instrumento e seu ponto de corte fossem testados e validados para uso em outros grupos, já que o aumento ou a diminuição do ponto de corte pode melhorar a detecção, para os diferentes contextos culturais. Assim, através dos resultados encontrados ponderar-se-á encontrar ferramentas e estratégias que auxiliem no processo de rastreio precoce e intervenções necessárias a esse tipo de problema, padronizado para população da região. Além da metodologia citada, utiliza-se o instrumento TLFB. O Timeline Followback é uma entrevista com base no calendário em que fornece estimativas retrospectivas do consumo diário de álcool durante um período de tempo antes da entrevista (AALTO, 2011). O TLFB utiliza as datas no calendário para favorecer a memória do idoso e assim tentar evitar um vies, sendo um mecanismo adicional para facilitar a identificação do consumo de álcool. 4. METODOLOGIA A pesquisa é um estudo transversal do tipo descritivo-observacional. A população estudada incluiu pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, cadastradas nas áreas de abrangência das Estratégias Saúde da Família, na Zona leste da cidade de Manaus, Amazonas, Brasil. Os critérios de inclusão considerados foram: a) Ter idade maior ou igual a 60 anos; b) Residir na área adscrita da ESF; c) Estar cadastrado na ESF; d) Concordar 9 voluntariamente participar da pesquisa e assinar e/ou apor impressão datiloscópica no Termo de Compromisso Livre e Esclarecido (TCLE). Os critérios de inclusão foram: a) os idosos que não alcançarem os pontos de corte no teste de avaliação da cognição determinados pelo método Teste de Fluência Verbal (TFV) categoria animais (LIMA et al., 2007). Foram preenchidos 325 questionários, número de amostra calculado com base no número de idosos cadastrados na cidade de Manaus na ESF, usando como prevalência de referência 3,2% para o “padrão de consumo de álcool por dia de 5 ou mais doses” obtido na pesquisa entre idosos de Lima et al. (2009). A amostragem será por conglomerado (zona) com sorteio em uma etapa (10% das ESF da zona). A amostra foi distribuída proporcionalmente ao tamanho da população de idosos atendidos por zona, resultando em 51 sujeitos na zona leste, 42 na zona norte, 96 na zona oeste e 135 na zona sul. O instrumento de coleta de dados elaborado foi um questionário estruturado que aborda aspectos socioeconômicos e relacionados à saúde. Também é acrescentado o AUDIT – instrumento de triagem simples para o risco de consumo prejudicial de álcool, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (BABOR et al., 2001). Ele pode ajudar na identificação de excesso de bebida e indica um quadro de intervenção para ajudar consumidores de risco a reduzir ou cessar consumo de álcool e, assim, evitar as consequências negativas do consumo de álcool. Quanto à caracterização socioeconômica utilizou-se o critério da Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME) visto que este possui facilidade em obtenção de dados e aplicabilidade na área da saúde (BOING et al., 2005). Os aspectos relacionados à saúde, segundo item do questionário, reuniram 10 informações sobre o autopercepção da saúde, autocuidado e morbidades previamente diagnosticadas. Além disso, foi aplicada a entrevista Timeline Follow-Back (TLFB) que permite ao sujeito estimar seu consumo diário de álcool nos últimos 28 dias com a ajuda da análise de um calendário com as principais datas festivas. Desta forma, sendo considerado bebedor pesado o sujeito que bebe 8 doses de álcool, em média, por semana ou pelo menos 4 doses em um mesmo dia (NIAAA, 2005). Para identificar a adequação do instrumento, foram aplicados 10 questionários em um estudo piloto para avaliar a necessidade de eventuais modificações, a fim de tornar o questionário o mais claro possível e prevenir erros. Para avaliação da confiabilidade do instrumento, os questionários serão novamente aplicados aos mesmos indivíduos com um intervalo de uma semana. Aos participantes potenciais, realizou-se o convite para participação do estudo, seguindo em caso de aceite para o esclarecimento da pesquisa e solicitação da assinatura ou aposição do TCLE. Em seguida, foi realizado o teste de avaliação da cognição pelo método do TFV. Os dados pertinentes ao perfil do indivíduo, os aspectos relacionados à saúde e os que caracterizam o risco do consumo de álcool foram conduzidos em análises univariadas, para descrição das variáveis. Também foi calculado o coeficiente de correlação de Spearman para avaliar a associação entre as pontuações do AUDIT e o consumo de álcool relatado na entrevista do TLFB. Para comprovar o desempenho dos testes foi utilizada a curva ROC (Receiving Operating Characteristics), que sumariza o poder discriminatório entre as categorias de uso de álcool. Sensibilidade e especificidade serão calculadas para os diferentes pontos de corte do AUDIT, sendo considerado ótimo aquele acima de 0,80. 11 Este projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), em concordância com a Resolução 196/96 (BRASIL, 2002) do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e foi aprovado com o Parecer No 256.010, de 24/04/2013. 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO No período de agosto de 2013 a fevereiro de 2014 foram entrevistados 317 idosos. Em relação ao gênero, 64,04% (n=203) eram mulheres e 35,96% pertenciam ao sexo masculino, sendo semelhante a outros estudos epidemiológicos que tiveram a mesma população estudada (PEREIRA et al, 2008; GALATO et al, 2010), demonstrando a maior preocupação da mulher com a saúde e a maior procura pelos serviços de saúde. A faixa etária predominante foi a de 60-69 anos, representando 49,21% da população estudada, o mesmo ocorreu no estudo de Cavalcanti et al (2009) e Flores & Mengue (2005). Quando abordados sobre filhos, 92,21% afirmaram possuir e 46,6% eram casados. Em relação à classe econômica, avaliado segundo o Critério Brasil, 37,22% (n=118) pertence à classe C1 e 26,50% (n=84) a classe D, sendo as mais representativas, sendo possível verificar mais claramente na tabela 1. Em relação ao trabalho remunerado, 76,97% disse não realizar, 65,93% afirmaram serem aposentados e 31,23% disseram receber algum benefício do governo. Quando questionados sobre ter alguma religião, 57,10% afirmaram ter o catolicismo como religião. Quanto tabagismo, 63,09% disseram não fumar e 27,76% confirmaram terem parado de fumar. 12 Em relação à saúde, 54,89% (n=174) consideraram sua saúde razoável, 72,24% (n=229) afirmaram não realizar exercícios físicos regularmente e 19,24% (n=61) foram hospitalizados no último ano (Tabela 2). Características socioeconômicas n % Sexo F 203 64,04 M 114 35,96 Idade 60-69 156 49,21 70-79 114 35,96 80-89 44 13,88 90+ 3 0,95 Estado Civil Casado/companheiro 146 46,06 Desquitado/divorciado 25 7,89 Solteiro 43 13,56 Viúvo 103 32,49 Critério Brasil B1 9 2,84 B2 27 8,52 C1 118 37,22 C2 76 23,97 D 84 26,50 E 3 0,95 Religião Católica 181 57,10 Espírita 11 3,47 Evangélica 109 34,38 Outros 16 5,05 Fuma Não 200 63,09 Parei 88 27,76 Sim/frequentemente 17 5,36 Sim/raramente 12 3,79 Sabe ler Não 65 20,50 Sim 252 79,50 Cor da Pele Asiático 2 0,63 Branco 56 17,67 Índio 18 5,68 Negro 40 12,62 Pardo 201 63,41 Tabela 1: Características socioeconômicas dos idosos entrevistados Fonte: pesquisa de campo 13 Quando questionados sobre como conseguem atendimento médico, 93,69% (n=207) utilizam o Sistema Único de Saúde e 4,42% (n=14) possuem plano de saúde particular. As doenças mais prevalentes na população estudada foram: hipertensão (64,98%), gripe (61,20%), dor de cabeça (44,79%), doença da costa ou da coluna (39,12%), diabetes (38,49%) e reumatismo (31,23%). Quando comparado com o estudo de Cavalcanti et al (2009) que avaliou prevalência de doenças na população idosa também identificou a hipertensão como doença crônica não transmissível predominante nos idosos. Tabela 2: Características relacionadas à saúde. Fonte: pesquisa de campo. Características relacionadas à saúde n % Como considera a sua saúde Boa 66 20,82 Desconhecida 7 2,21 Muito boa 5 1,58 Muito ruim 15 4,73 Razoável 174 54,89 Ruim 50 15,77 Pratica exercício Não 229 72,24 Sim 88 27,76 Ficou hospitalizado Não 256 80,76 Sim 61 19,24 Possui alguém que ajuda a cuidar da saúde Não 61 19,24 Sim 256 80,76 Possui plano de saúde particular Não 303 95,58 Sim 14 4,42 Como consegue atendimento médico Plano de saúde 5 1,58 Unidade do SUS 297 93,69 Unidade do SUS/outros 1 0,32 Unidade do SUS/particular 4 1,26 Unidade do SUS/plano de saúde 10 3,15 14 A curva ROC obtida através da representação dos valores de sensibilidade e especificidade encontrados para cada ponto de corte do AUDIT está representada na Figura 1. Figura 1: Curva ROC obtida a partir do score do AUDIT e o resultado do Timeline Followback na identificação do bebedor pesado. Fonte: Pesquisa de campo Na Tabela 3 são apresentados os valores de sensibilidade e especificidade obtidos para cada um dos scores do AUDIT, considerando o resultado da identificação de usuários pesados obtidos com o questionário timeline followback. A tabela 3 permite analisar mais detalhadamente o ponto de corte 8, o utilizado como ponto de corte do AUDIT na população em geral, e o ponto de corte 5, que apresentou para Aalto et al (2011) a melhor especificidade e sensibilidade em população de idosos da Finlândia. Observa-se que os escores 5 e 8, apresentaram sensibilidade de 100%, ou seja os pacientes que realmente apresentavam problemas no uso do álcool eram identificados aplicando-se qualquer um destes pontos de corte 15 (verdadeiros positivos). Já a especificidade, fração de verdadeiros negativos, do escore 5 foi de 81,5% e no escore 8 de 92,10%. Score AUDIT 1-Especificidade (fração de falso +) Especificidade (fração de verdadeiro -) Sensibilidade (fração de verdadeiro +) -0,25 0,681 0,319 1,000 1 0,351 0,649 1,000 2 0,304 0,696 1,000 3 0,258 0,742 1,000 4 0,225 0,775 1,000 5 0,185 0,815 1,000 6 0,153 0,847 1,000 7 0,111 0,889 1,000 8 0,079 0,921 1,000 9 0,064 0,936 1,000 10 0,047 0,953 0,974 11 0,037 0,963 0,895 12 0,030 0,970 0,789 13 0,025 0,975 0,737 14 0,020 0,980 0,684 15 0,008 0,992 0,579 16,25 0,000 1,000 0,474 17,75 0,000 1,000 0,263 20,25 0,000 1,000 0,079 24 0,000 1,000 0,026 Tabela 3: Resultado da sensibilidade e especificidade na Curva ROC para os scores do AUDIT comparando ao resultado do Timeline Followback (referência), na identificação do bebedor pesado. Para a definição do melhor ponto de corte avaliou-se a sensibilidade e especificidade do teste para cada ponto. O estudo obteve uma sensibilidade de 100% tanto o escore 5 quanto no 8, sendo a sensibilidade superior ao encontrado por Aalto et al (2011) que obteve sensibilidade de apenas 48% para o score 8 e acima de 85% para o escore 5. A especificidade encontrada para o escore 8 também foi superior a outros estudos, o que garante o escore 8 como o ponto de corte ideal para a população estudada, para identificar os uso problemático do álcool. Note-se que adoção do escore 5 ocasionaria a identificação de 18,5% de falsos positivos (1-especificidade), usuário sem problemas identificados como com problemas 16 no padrão de uso do álcool. Já com a adoção do escore 8, somente 7,9% de falsos positivos iriam ocorrer Considerando o impacto social negativo da identificação incorreta de usuários de risco (falsos positivos), ao expor idosos que não necessitariam de intervenção terapêutica sobre o seu uso de álcool, os dados obtidos nesta pesquisa orientam para a utilização do escore 8 no AUDIT para a população idosa de Manaus devendo ser o adotado para triagem de uso de risco de álcool entre idosos de Manaus- AM, o mesmo usado para população adulta em geral. A sensibilidade e especificidade obtidas neste estudo foram semelhantes a outros estudos realizados no Brasil que tiveram como objetivo a validação do AUDIT no país. Nesses estudos a pontuação 8 também foi indicada como melhor ponto de corte. O estudo de Mendez et al (1999) obteve 91,8% de sensibilidade e 62,3% de especificidade e Lima et al (2005), com sensibilidade 100% e 76% de especificidade, para o escore 8. Com a aplicação do ponto de corte 8, os idosos foram distribuídos quanto à zona de risco quanto ao uso de álcool: 86,12% dos idosos encontravam-se na zona de baixo risco, 10,73% em risco existente, 2,84 em risco moderado e 0,32% em risco elevado para o consumo de álcool. Esse resultado é semelhante a outros estudos, como Pereira et al (2008) que obteve 3,2% para o consumo pesado de álcool. Depois de classificados na zona de risco quanto ao uso de álcool, os idosos que foram considerados pertencentes à zona de baixo risco foram informados dos benefícios de não consumir bebidas alcoólica, que é a diminuição do risco de doenças e consequentemente melhor qualidade de vida, para os demais grupos foram explicados as consequências prejudiciais do consumo excessivo de álcool, e ocorreu encaminhamento 17 para profissional especializado somente quando o idoso encontrava-se na zona de alto risco. 6. CONCLUSÃO O estudo indica que o ponto de corte a ser adotado no AUDIT para aplicação em idosos da Estratégia Saúde da Família deve ser o 8, sem a necessidade de adaptação específica para esta população, em virtude dos melhores resultados de sensibilidade e especificidade obtidos, e a garantia de menor de ocorrência de falso-positivo nesta população. A distribuição obtida na curva ROC demonstrou que os escores 5 e 8 obtiveram no teste uma sensibilidade de 100%, entretanto, foi a especificidade que determinou qual o escore adotar, pois o escore 5 ocasionaria na população uma taxa de falso- positivos superior ao ponto de corte 8. Os estudos sobre adaptações dos valores de corte em instrumentos de diagnóstico para cada população é importante com vista a que fatores locais podem interferir nos padrões de uso de drogas e consequentemente na eficiência destes instrumentos e nos resultado da pesquisa com a aplicação dos mesmos. 18 REFERÊNCIAS AALTO, Mauri, et al. 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